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2017年溧水区职工生育保险服务指南
日期:2017-04-28    来源:    字号:[ ]    视力保护色:
一、设定依据
   《生育保险服务指南》引用的条款以江苏省人民政府令第94号、宁政规字[2014]10号原文为准。如遇政策调整,按新规定执行。
二、申请条件:

  1、符合国家、省、市计划生育政策规定;2、用人单位登记参保并按时足额缴纳生育保险费。

三、就医流程

  (1)产前检查、中期妊娠流(引)产、分娩的就医流程:

  第一步:生育保险登记

  办理地点:溧水区生育保险定点医疗机构

  携带材料:1、《市民卡》;2、结婚证;3、计生部门出具的符合计划生育的相关证明。

  办理流程:参保职工携带上述材料到生育保险定点医疗机构,填写《溧水区职工生育保险费用结算卡》,并在生育保险系统中进行生育保险登记,由个人确定生育保险定点医疗机构, 1家为孕前期建《孕产妇保健册(卡)》进行早期产前检查的医院(须为登记医院),1家为孕后期建《孕产妇保健册(卡)》进行晚期产前检查并分娩的医院。

  第二步:孕前期产前检查

  就诊地点:本人登记的孕前期产前检查生育保险定点医疗机构

  携带材料:本人的《市民卡》、《溧水区生育保险费用结算卡》

  办理流程:生育保险定点医疗机构负责为孕妇建立《孕产妇保健册(卡)》,并按规定作孕前期产前检查。

  第三步:孕后期产前检查、分娩的治疗

  就诊地点:本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构

  携带材料:本人的《市民卡》、《溧水区生育保险费用结算卡》、《孕产妇保健册(卡)》

  注意事项:①在孕后期产前检查期间流(引)产的,须在本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医院进行手术。②如建《孕产妇保健册(卡)》时未做生育保险登记的,需在进行产前检查、流(引)产前挂号时告之医院,并补做生育保险登记,未登记前发生的费用由个人自理。

  除分娩住院期间的妊娠并发症、合并症医疗费用均由职工基本医疗保险基金支付。

  (2)早期妊娠流产(自然流产)、放置(取出)宫内节育器的就医流程

  参保职工持《市民卡》、《结婚证》到区生育保险定点医疗机构进行生育保险登记,确认其医疗类型,并作相关手术。

四、生育保险待遇的申领手续

  参保职工在生育保险定点医疗机构实行刷卡结算,发生的符合生育保险支付范围和标准的费用,按规定享受待遇。属基金支付的,由区结算中心与定点医疗机构结算;属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算。

  参保单位经办人在参保女职工分娩或流(引)产后一年内,携带与生育登记相同的材料,每月5-25日(遇节日顺延)到区结算中心办理生育津贴、一次性营养补助费的申领手续。

五、异地分娩或异地实施计划生育手术的备案

  女职工需在异地分娩或异地实施计划生育手术的,应在实施前申请,填写《溧水区生育保险异地就医审批表》并加盖公章后到区结算中心备案、核准,本人在当地选择一家医疗(生育)定点机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构,其发生的费用,按零星报销处理。

六、生育保险待遇内容

  生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助

七、生育津贴、一次性营养补助费申领流程及计发标准规定

  1、符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工,由基金按照上年度职工平均工资的2%支付一次性营养补助费。2、生育津贴按照职工产假或休假天数计发,计发基数为职工分娩或计生手术所在年度,其单位1月份生育保险参保职工平均缴费基数。3、男职工符合规定享受护理假的,享受15天的生育津贴。4、生育津贴低于产假或者休假前工资标准的,由用人单位予以补足;高于的部分用人单位不得截留。

附表:生育津贴天数表

  

 

    津贴类型

 津贴天数

    备注

生育

  顺产

    128

    生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15

  剖宫产

    143

  助娩产

    143

计生手术

  妊娠不满2个月流产

    20

 

妊娠满2个月不满3个月流产

    30

 

妊娠满3个月不满7个月流产

    42

 

  妊娠满7个月引产

    98

 

  输卵管结扎

    21

 

  输卵管复通

    21

 

  输精管结扎

    7

 

  输精管复通

    14

 

  放(取)环

    2

 

 男职工

  护理假

    15

 

  

八、生育保险基金不予支付的项目

  (一)下列情形发生的医疗费用,基金不予支付:①就医时未按规定使用《市民卡》;②非本区生育保险定点医疗机构就诊(抢救除外);③在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术;④新生儿的医疗费用;治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等;⑤应当由基本医疗保险基金支付的费用;⑥不符合生育保险规定支付范围和标准的费用。 

  (二)下列情形发生的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费,基金不予支付。①违反国家、省、市计划生育政策规定;②非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的;③异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的;④交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止,有第三方赔偿责任的;⑤国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

九、零星报销的项目及报销流程

  符合下列情形时,可采取零星报销方式并按定额结算:1、男职工无业配偶的产前检查、分娩费用;2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内,并补足欠费及滞纳金的,欠费期间的产前检查及分娩、流(引)产费用;3、职工在领取失业保险金期间生育的;4、异地分娩或实施计划生育手术的;5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术的;6、输卵(精)管绝育及复通术。以上情况发生的相关费用由个人用现金先行结算。

  办理流程:用人单位填写《溧水区生育保险零星报销申报表》并加盖公章,携带与生育登记相同的材料,于每月5-25日(遇节日顺延)到区结算中心办理零星报销手续。

十、零星报销的结算标准

        

 生

单位:元

医院等级

生 育 项 目

三级

二级

一级

  额支付标准

 分娩

 顺产

  2900

  1450

  2500

  1250

  2000

  1000

助娩产

  3300

  1650

  2800

  1400

  2300

  1150

剖宫产

  4600

  2300

  4100

  2050

  3300

  1650

计划生育

早期妊娠流产

  300

  —

  300

  —

  300

  —

早期妊娠流产住院

  900

  —

  900

  —

  900

  —

中期妊娠流产

  1500

  —

  1200

  —

  1000

  —

稽留流产

  1700

  —

  1300

  —

  1100

  —

宫内节育器放置术

  200

  —

  200

  —

  200

  —

宫内节育器取出术

  160

  —

  160

  —

  160

  —

宫腔镜取环

  480

  —

  440

  —

  —

  —

皮下植埋(取出)术

  200

  —

  200

  —

  200

  —

输卵()管结扎或复通术

  按项目支付

产前检查

建卡起至20

  500

  250

 500

  250

  500

  250

20周至分娩前

  800

  400

 800

  400

  800

  400

 

 

十一、区生育保险定点医疗机构名单

  溧水区人民医院、溧水区中医院、溧水区计划生育指导站、溧水区妇幼保健所、瑞丽妇产医院、溧水各社区卫生服务中心

十二、办理时间

  每月5-25日(遇节日顺延)

    

    联系电话:025-57282823


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