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南京市溧水区2017年新农合(居民医保)主要政策解答
日期:2017-02-28    来源:    字号:[ ]    视力保护色:
 南京市溧水区2017年新农合(居民医保)主要政策解答
 一、2017年新农合人均筹资标准是多少?筹资对象有哪些?何时开始?在何处办理?需要哪些手续?
  1.筹资标准
  2017年新型农村合作医疗(简称新农合)人均筹资标准是950元,其中农民个人交纳260元,低保、五保户和重点优抚对象个人应缴纳部分由市和区财政各承担50%。被征地养老年龄段(征地保障金享受人员)个人应缴纳部分由征地保障基金支付。重残对象参加新农合的个人应缴纳部分由区残疾人就业保障金支付。财政部门对每个参保对象配套补助690元,不参加新农合不享受财政补助政策。
  在我区城镇居民基本医疗保险(简称居民医保)和新农合政策是一样的,一样的筹资标准,一样的报销政策,一个管理部门。
  2.筹资对象
  具有我区户籍,未参加我区城镇职工基本医疗保险的常住人口(包括外出务工人员),应以户为单位参加。如家庭人口中有人参加我区城镇职工医疗保险,其本人就不需要参加新农合,但其它家庭成员都要全部参加。
  持有我区居住证未参加我区城镇职工基本医疗保险的外来人口,可与我区户籍人口享受同等待遇参保。
  特别提醒:不要重复参加新农合。
  3.筹资时间
  常住人口从2016年12月1日开始,至2016年12月31日止。
  具有我区户籍的外出务工人员,可由家人代为交纳,交款截止日期为2017年2月底,过后不再收取个人筹资款(2017年新出生的婴儿除外)。
  4.办理地点
  户口或本地居住证办理所在地的村(居)委会;
  5.办理手续
  参保对象要向村(居)委会提供户口本上准确的个人基本信息:姓名、性别、出生年月、身份证号、家庭地址等;为避免重复制卡,要向经办部门提供有效新农合卡相关信息。
  二、2017年新农合具体报销比例有哪些?如何计算?和上年相比有哪些调整?对群众受益有什么影响?
  1.《2017年新农合(居民医保)报销比例一览表》
      (*详见附表。印刷时在此处插入附表。)
  2. 报销受益举例说明
  例子1:乡镇卫生院住院报销计算
  有一个参保对象在晶桥中心卫生院住院治疗,住院医药费用3000元,经审核有2800元纳入可核算范围,报销受益计算如下:
  [2800-200(起付线)] * 88%
  = 2600 * 88%
  = 2288(元)
  实际报销受益2288元。由于乡镇卫生院实行了基本药物制度,治疗用药等基本都在报销范围内,住院可报比高,实际报销比例也高,参合患者受益很明显。建议常见病和慢性病的住院治疗,尽量选择在乡镇卫生院,花钱少,报的多,参合患者经济负担轻。严禁用门转住、挂床住院等违规手段,骗套取新农合资金。
  例子2:本区级医院住院报销计算
  有一个参保对象在区人民医院住院治疗,住院医药费用2.7万元,经审核有2万元纳入可核算范围,报销受益计算如下:
  [20000-400(起付线)] * 75%
  = 19600 * 75%
  = 14700(元)
  实际报销受益1.47万元。这里需要说明的是纳入报销范围的医药费用越多,得实惠越明显。由于新农合属于基本医疗保障,保障能力有限,只能适度缓解因病致贫、因病返贫,不能全部指望新农合解决老百姓看病就医费用负担问题。
  例子3:转院至指市省市医院住院报销计算
  有一个参保对象在南京鼓楼医院住院治疗,住院总医药费用5万元,因用药较高档,很多不在报销范围内,经审核只有2万元纳入可核算范围,报销受益计算如下:
  计算一:(2万元-1200元)*50 %
  = 18800*50 %
  =9400(元)
  因正常转院到“指定省市医院”住院治疗享受保底保偿政策,计算如下:
  计算二:5万元* 35%
  =1.75万元
  两种计算相比较,哪种方案受益多,就取哪种。经比较,“计算二”报销1.75万元优先,该参合患者实际报销所得为1.75万元,而不是9400元。
  3. 2017年报销政策调整主要体现在二个方面
  ① 明确12+X住院手术病种全免费,让老百姓得更多实惠。
  明确阑尾切除术等12个住院手术病种在乡镇卫生院全免费,也就是说老百姓在乡镇卫生院住院手术治疗这12个病种不要掏一分钱医药费用。加强乡镇卫生院自身业务能力建设,或利用医联体新医改政策请医疗专家下乡,进一步拓宽住院手术病种(12+X),解决常见病、多发病手术治疗在基层,让老百姓得更多实惠。
  根据《深化综合医改试点市建设促进社会办医加快发展的若干政策措施》(宁政办发〔2015〕121号)要求,新农合同级民营定点医疗机构可申请,经审批,符合条件的也可开展,享受与乡镇卫生院同等待遇,没有歧视。
  ② 提高乡镇卫生院住院报销比例,引导分级诊疗在基层。
  建立分级诊疗制度,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,对于提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)要求,完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,促进患者有序流动。
  乡镇卫生院住院新农合报销比例从85%提高到88%,经测算,2017年度预计减轻全区老百姓看病就医负担110万元左右。换个角度看,如乡镇卫生院服务能力再强些,有些常见病、多发病没必要到区级医院诊治,那省下来的新农合资金和减轻的老百姓负担更为可观。
  三、新农合定点(指定)医疗机构有哪些?看病时需注意什么?
  1.区内定点医疗机构
  区人民医院、区中医院、区精神病防治院、镇卫生院(社区卫生服务中心、分中心)、镇村卫生一体化管理的社区卫生服务站、区疾控中心、区妇幼保健所、区计划生育指导站、毛公埠梁氏医院、溧水中山医院、南京溧水瑞丽妇产医院。如有调整,另行公告。
  2.省市指定医疗机构
  江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、东南大学附属中大医院、南京军区南京总医院、中国人民解放军第八一医院、中国医学科学院皮肤病院、江苏省口腔医院、江苏省肿瘤医院、南京市第二医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、南京市中医院、南京市儿童医院、南京明基医院、南京同仁医院、镇江第五人民医院、苏州医科大学附属第一医院、苏州医科大学附属儿童医院、南京爱尔眼科医院,南京医科大学附属眼科医院、南京医科大学附属第二医院。如有调整,另行公告。
  3. 在定点(指定)医疗机构就诊需注意
  ① 在区内定点医疗机构就诊,一定要持新农合医疗卡即时结报,事后不再办理报销(外伤等特殊原因除外);
  ② 参保者到区外指定医疗机构门诊治疗,须镇村一体化管理的社区卫生机构出具转诊证明。不按规定进行转诊,不享受普通门诊新农合报销优惠政策。
  ③ 参保者到区外指定医疗机构住院治疗,须我区级定点医院出具转院证明。因未主动转诊造成的经济损失,由患者本人或家庭承担。
  经转院在“指定省市医院”住院治疗,采取保底补偿惠民政策,保底补偿标准为住院总医药费用的35%(已超过住院年封顶线的除外)。省市指定医院报销不实行全年累计核算。
  四、大额门诊适用对象有哪些?如何申请?
  1.适用对象
  门诊慢性病(31种)、门诊特殊病(3种)。详见《溧水区新型农村合作医疗参合人员门诊慢性病(门诊特殊病)准入申请表》中疾病种类。
  填写《溧水区新型农村合作医疗参合人员门诊慢性(特殊)病准入申请表》,由区级医疗机构专家或有关乡镇卫生院医生鉴定准入后,到所在开发区、镇、街合管办登记,由区合管办统一存档。已办理过申请准入手续的,不需要重复办理。
  3.特别提醒
  ① 如果您今年纳入可报销范围的门诊医药费用不超过1000元,建议您在定点医疗机构即看结报为妥。因为大额门诊政策有个1000元的起付线,在1000元之内的门诊费用是不报销的;
  ② 大额门诊纳入可核算的医药费用必须与疾病诊疗相关联,无关联的医药费用须自费;非区内定点医疗机构(或省市指定医院)医药费用,不能纳入核算,须自费。
  ③ 门诊慢性病(门诊特殊病)患者属于外出务工类人员,在异地就诊发生的门诊医药费用,符合报销规定的,可纳入大额门诊费用核算;
  ④ 已即时结报过的门诊医药费用不再纳入大额门诊核算。不在大额门诊核算范围内的医药费用不享受该政策报销。
  五、定额补助包括哪些内容?如何办理?
  1.补助项目
  肺结核病人完成疗程后定额补助。
  2.补助金额
  肺结核病人按规定完成门诊督导化疗疗程后,经审核当年给予定额补助500元。
  3.办理手续
  肺结核病人凭区人民医院出具病情诊断证明和所在镇社区卫生服务中心出具的完成疗程证明,经区疾控中心认定后,到所在的开发区、镇、街合管办办理定补手续。
  六、外出务工类别的对象有哪些?报销时需注意什么?
  1. 外出务工类别对象
  有外出务工者,随子女长期异地居住者,学生异地就读者和外出期间急诊者。
  2. 报销手续
  ① 门诊医药费用报销须持原始门诊发票、门诊病历和新农合医疗卡到所在开发区、镇、街道合管办去办理;
  ② 住院医药费用报销需持原始住院发票、费用清单和出院小结等材料到所在的开发区、镇、街道合管办去办理;提供的材料须医院盖章确认。
  ③ 报销时须提供相应的务工单位证明(或居住证)、异地居住地村(居)委会证明、学生证或急诊病历等材料。
  七、新农合基本用药目录有哪些?需特别注意什么?
  1. 基本目录
  ① 镇、村两级定点医疗机构的药品报销范围为“基药”。
  ② 区级定点医疗机构使用《溧水区新型农村合作医疗基本药物目录(2014修订版)》。
  ③ 本区外指定省市医院和三级医疗机构执行《江苏省新型农村农合作医疗省级联网医院基本用药目录(2015版)》。诊疗项目执行《江苏省新型农村合作医疗省级联网医院诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》。
  ④ 特殊类别医药费用报销中,大额门诊医药费用报销和外出务工等住院医药费用报销,药品按《南京市城镇居民基本医疗目录(2011版》审核,诊疗项目和医用材料按本办法本大项第(七)条规定执行。
  ⑤ 中草药、中药饮片参照《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库(2010版)》。
  ⑥ 本区外非指定公立医疗机构药品审核按照相对应级别医疗机构新农合药品目录执行,其中本区外非指定的三级公立医疗机构参照市卫计委下发的区外新农合指定医院药品目录执行。诊疗项目和医用材料按本办法本大项第(七)条规定执行。
  ⑦ 诊疗项目、医用材料在本办法中无特别规定的,都纳入审核范围。单次诊疗项目费用或单个医用材料价格,超过2万元的,纳入报销范围最高不超过2万元。
  ⑧ 根据年度基金使用情况,如有必要,适当调整新农合基本目录和核算范围。
  2.特别提醒
  ① 我区新农合基本目录可到开发区、镇(街)合管办或区合管办咨询;
  ② 超出新农合基本目录核算范围的,患者须自费。
  ③ 本区级定点医院,属新农合基本目录范围的诊疗项目、医用材料费用,都按80%纳入核算。本区级定点医疗机构属新农合药品费用范围的,按95%纳入核算。
  ④ 属于天气、道路、车辆机械等客观原因,造成个人外伤发生的医药费用、且无违法乱纪或责任方赔付的,纳入报销范围内的医药费用统一按60%打折后,再按相应比例报销。关于“按60%打折”,有两类情况除外:一是高血压、心脏病等相关联疾病发作导致自己摔伤的或70周岁以上老人自己摔伤的医药费用;二是个人外伤发生在本年度以前,经调查符合规定已准入或有责任方但未找到,以及属于个人违反交通法规造成的自身伤害,跨年度后续治疗的医药费用。
  转诊到本区外指定医院住院治疗的外伤医药费用,经审核,符合准入条件的,享受保底(35%)补偿政策待遇。
  八、新农合有哪些诊疗项目和范围不可以报销?
  (一)工伤和交通事故
  1.关于工伤:经工伤主管部门认定的或具有明显职业特点,伤害与职业具有关联性,并涉及费用纠纷等,应由责任方承担的医药费用。
  2、关于交通事故:交通故事故中应有责任方承担的医药费用或属于个人违反交通法规导致自身伤害产生的当年度医药费用。
  (二)自杀、自残的医药费用不予报销,但精神病人自杀、自残医药费用,作为特例纳入审核范围。
  (三)违法乱纪所发生的医药费用
  (四)境外就医的医药费用
  (五)医疗事故医药费用不予报销,但属于医疗纠纷,未作鉴定的,根据双方协议,医疗机构或第三人补偿(赔偿)的费用,在可核算总医药费用中扣除。
  (六)输血(含血液成份)费用,但上级文件对特殊病种或特定级别指定医院有相应政策要求的,按该政策执行。
  (七)服务项目类
  1、挂号费、院外会诊费、病历工本费;
  2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
  (八)非疾病治疗项目类
  1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;
  2、各种减肥、增胖、增高项目;
  3、应当由公共卫生负担的,如健康体检费用等
  4、各种预防、保健性的诊疗项目;
  5、各种医疗咨询、医疗鉴定;
  6、按照规定应当由生育保险基金支付的医药费用。单纯性住院分娩或保胎治疗不予补偿,但住院分娩或保胎治疗过程中混合严重原发疾病或严重并发症的除外,可核算费用扣除3000元后,按住院相应类别比例给予报销。
  (九)医用材料类
  1、义肢、助听器、畸形鞋垫、肾托、胃托、钢丝背心、各种腰围等康复性器具,《南京市关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(宁人社[2012]335号)规定的除外;
  2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器材。
  (十)治疗类项目
  气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
  (十一)医药费用票据
  票据复印件(包括非正式票据打印件)、药店自购药品票据,非财政部门监制票据(定点、指定医院或急诊抢救除外)、本市城镇职工医疗保险医药费票据、以及与指定省市医院以挂靠等形式合作经营的医疗机构提供的地方税务监制章票据,不予报销。
  外出务工人员在外市参加城镇职工医疗保险,又参加了我区新农合的,住院医药费用经审核符合规定的,纳入报销范围的医药费用,扣除城镇职工医疗保险报销金额后,再按我区新农合补偿政策报销。
  (十二)其它
  各种不育(孕)、性传播疾病、性功能障碍的诊疗项目,因犯罪、打架、斗殴、酗酒、酒后驾驶、无照驾驶、近视眼增强视力治疗、医药费用涉及纠纷应由责任方承担的,以及违法违规所发生的医药费用等。
  九.新农合报销的流程和手续有哪些?
  医药费用报销流程分两种:定点医疗机构即时结报和开发区、镇(街)社保所事后审核报销。
  (一)区内定点医疗机构即时结报
  1、本人在本区内定点医疗机构持新农合有效卡门诊看病,实行即时结报,由定点医疗机构直接予以报销,没有携带新农合有效卡,则不再给予报销,但因“外伤等特殊原因”不能即时结报的除外。
  2、本人在本区内定点医疗机构持新农合有效卡和有效身份证件住院治疗,实行即时结报,由定点医疗机构直接办理审核和补偿,事后不再给予审核报销,但因“外伤等特殊原因”不能即时结报的除外。
  (二)开发区、镇(街)社保所事后审核报销
  1、在本区外医疗机构门诊看病或住院治疗,符合规定的医药费用,须携带相应材料(门诊病历、转院证明、原始住院病历或小结/记录、原始医药费发票、原始费用明细等),到开发区、镇(街)社保所办理审核报销。本区外医疗机构大额住院医药费用,须先公示一个月后,才能办理报销手续。
  2、在本区内定点医疗机构门诊看病或住院治疗,因“外伤等特殊原因” 不能即时结报的,须提供相应证明材料,到所在开发区、镇(街)社保所办理审核报销。“外伤等特殊原因”是指外伤、急诊、新农合卡挂失补办期间、定点医疗机构网络故障和当年个人筹资结束前未即时结报的医药费用等。
  3、“特殊类别医药费用报销”,准入后,按有关规定审核办理。
  4、转院:参保者到区外指定医疗机构门诊治疗,须镇村一体化管理的社区卫生机构出具转诊证明。不按规定进行转诊,不享受普通门诊新农合报销优惠政策;参保者到区外指定医疗机构住院治疗,须我区级定点医院出具转院证明。因未主动转诊造成的经济损失,由患者本人或家庭承担。
  5、开发区、镇(街)社保所审核报销费用在“一折通”发放。
  6、当年度发生的医药费用审核报销截止日期为次年3月底,逾期不再受理,视为自动放弃处理。
  十、新农合卡丢失或不能正常使用等,到哪里去补办和咨询?
  1.新农合卡业务管理
  如果你的新农合医疗卡丢失或不能正常使用等,请携带当年度参保的交款收据和户口本(身份证)到所在地的开发区、镇(街)社保所或村(居)委会社保站咨询。
  2.新农合卡有关说明
  ① 如您2017年没有续保新农合,那您手中的新农合卡将会关闭,不能使用。
  ② 如您2017年续保了新农合,以前使用有效的新农合卡继续使用,不需要重复制卡。
  ③ 如您是第一次参加新农合,所在地的开发区、镇(街)社保所会为你制作一张新农合卡(现这种情况已很少)。
  ④ 2017年我区将先试行刷身份证就医,条件具备时将全面推开,届时将不用再补办新农合卡,凭身份证即可。
  十一.违反新农合政策规定,骗套取新农合资金等,承担什么法律责任?
  (一) 根据2011年3月江苏省人大常务委员会公告第79号颁布的《江苏省新型农村合作医疗条例》有关规定:
  1.参合人有关法律责任:
  以伪造证明材料、使用他人新型农村合作医疗证件就医等手段骗取补偿费用的,由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;违反本条例规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  2.定点医疗机构有关法律责任:
  ① 定点医疗机构明知就医人使用他人新型农村合作医疗证件,仍为其提供医疗服务,致使补偿费用被骗取的,由卫生行政部门对定点医疗机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
  ② 医疗机构提供虚假证明材料,为他人骗取补偿费用提供条件的,由卫生行政部门对医疗机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分,有执业资格的,依法吊销其执业证书。
  ③ 定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取新型农村合作医疗基金费用的,由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,经办机构应当与其解除新型农村合作医疗定点服务协议;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分,有执业资格的,依法吊销其执业证书。
  ④ 定点医疗机构未按照新型农村合作医疗定点服务协议提供医疗服务,或者进行不合理检查、治疗和用药的,由卫生行政部门责令改正;拒不改正的,予以通报,经办机构应当与其解除新型农村合作医疗定点服务协议。
  ⑤ 违反本条例规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  3.经办机构、个人缴费收缴单位及工作人员有关法律责任:有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;给新型农村合作医疗基金、参加人造成损失的,依法承担赔偿责任。违反本条例规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  ① 未按照规定为参加人办理登记注册的;
  ② 未按照规定将筹集的新型农村合作医疗基金存入财政专户,或者将新型农村合作医疗基金用于参加人医药费用补偿以外的支出的;
  ③ 未按照规定支付新型农村合作医疗补偿费用的;
  ④ 有违反本条例规定的其他行为的。
  (二) 全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释,2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过:
  全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况,讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题,解释如下:
  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
  附:《刑法》第二百六十六条诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。
  附表:开发区、镇(街)社保所咨询电话一览表

单 位
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  南京市溧水区城镇居民基本医疗保险管理办公室
  二O一七年一月
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